Caquexia oncológica refratária e indicação de NPT

1. Apresentação do caso

Paciente: Feminina, 62 anos, com adenocarcinoma de pâncreas estádio IV (metástases hepáticas), em 3ª linha de quimioterapia (FOLFIRINOX prévio com progressão, depois gemcitabina + nab-paclitaxel). Internada por mucosite oral e esofágica grave (graus 3–4) secundária à última infusão, com impossibilidade de deglutição.

Status performance: ECOG 2 (40% do tempo acamada). Expectativa de vida estimada > 3 meses pela equipe de oncologia.

2. Diagnóstico de caquexia (critérios Fearon 2011)

Estágio: Caquexia estabelecida (não pré-caquexia; não caquexia refratária ainda — expectativa > 3 meses, performance ECOG ≤ 2).

3. Raciocínio clínico — quando considerar NPT em oncologia

A ESPEN 2021 Oncology recomenda NPT em paciente oncológico quando:

1. TGI não funcional OU ingestão oral/enteral inadequada > 7–10 dias em paciente com expectativa de vida razoável e performance preservada
2. Paciente com benefício esperado em qualidade de vida ou possibilidade de continuar tratamento oncológico
3. Cuidadosa análise benefício-risco compartilhada com paciente e família

4. Por que não TNE?

• Mucosite esofágica grau 4 com sangramento à tentativa de SNG
• Risco de broncoaspiração por náuseas persistentes
• Expectativa de resolução da mucosite em 10–14 dias — NPT é ponte

A regra "TNE > NPT quando possível" mantém-se, mas aqui a TNE é contraindicada temporariamente pela condição da mucosa.

5. Conduta — início da NPT

Acesso venoso

PICC (cateter central de inserção periférica) — evita cirurgia para implante de Port-a-Cath em paciente frágil; adequado para NPT de duração prevista de 2–3 semanas.

Cálculo da NPT (D1 — fase cautelosa por risco realimentação)

• Meta calórica inicial: 15 kcal/kg = 660 kcal/dia (progressão gradual por 5 dias até 25–30 kcal/kg)
• Proteína: 1,2 g/kg = 53 g/dia (ESPEN recomenda 1,2–1,5 g/kg em oncológicos; > 1,5 se inflamação)
• Carboidrato: 3 mg/kg/min (TIG conservadora), não ultrapassar 5 mg/kg/min
• Lipídios: 0,8–1,0 g/kg/dia — emulsão com ω-3 (SMOFlipid) quando disponível (ESPEN recomenda)
• Hidratação: 30 mL/kg = 1.320 mL total (ajustar com balanço hídrico)

Profilaxia síndrome de realimentação

Tiamina 300 mg EV/dia por 7 dias. Reposição antecipada de P, K, Mg baseline (P 1,9 → correção com fosfato de potássio 20 mmol EV em 12h).

6. Evolução

D1–D3

NPT iniciada sem intercorrências. P sobe para 2,6 em 48h. Glicemia controlada com insulina SC (correção regular). Dor oral em redução com lidocaína viscosa tópica.

D5

Progressão calórica para 25 kcal/kg (1.100 kcal). Mucosite em melhora (grau 2). Paciente começa a tolerar sorvete e gelatina. Início de suplementação oral hiperproteica 200 mL 2×/dia.

D10

Ingestão oral cobre 40% da meta. NPT reduzida para 50% da cota (NPP — nutrição parenteral parcial complementar).

D14

Ingestão oral 70% com suplemento. NPT suspensa e PICC mantido apenas para medicações. Paciente pronta para alta hospitalar aguardando próximo ciclo de QT.

7. Desfecho e prosseguimento

Alta no D15 com peso 46,8 kg (ganho predominantemente hídrico e glicogênico). Plano ambulatorial: suplemento oral hipercalórico/hiperproteico + ω-3 2g/dia + orientação fracionada pequenas refeições. Retorno com oncologia programado em 14 dias para reavaliar retomada da QT.

Em 8 semanas: peso 49,5 kg, ECOG 1, CB 21 cm, retomou 4º ciclo de QT paliativa. Qualidade de vida (FACIT-F) melhorou 6 pontos.

8. Pontos de aprendizado

1. NPT em oncologia não é sinônimo de "fim de vida". É ferramenta terapêutica com indicação específica: falha de via enteral + expectativa de vida razoável + benefício clínico.
2. Critérios de Fearon ajudam a estadiar caquexia: pré-caquexia, caquexia estabelecida e caquexia refratária têm condutas distintas — a refratária prioriza conforto, não reversão.
3. Proteína ≥ 1,2 g/kg sempre em oncológicos (ESPEN). Nunca restrinja proteína "por causa do câncer".
4. ω-3 (EPA) em dose terapêutica (≥ 2 g/dia) tem evidência modesta de preservação de massa muscular em caquexia — vale a pena ofertar.
5. PICC é custo-efetivo para NPT de curta/média duração (2–6 semanas). Port-a-Cath para uso crônico prolongado.
6. Decisão compartilhada não é "perguntar se quer"; é explicar o que esperar, os riscos de cada opção e alinhar com valores do paciente. Documentar.