Choque séptico com falha à TNE precoce

1. Apresentação do caso

Paciente: Masculino, 68 anos, admitido na UTI vindo do pronto-socorro com diagnóstico de choque séptico de foco abdominal (peritonite secundária por diverticulite perfurada). Pós-operatório imediato de laparotomia exploradora com lavagem de cavidade.

Comorbidades: HAS, DM2 em uso de metformina, dislipidemia.

Medicações relevantes: noradrenalina 0,35 mcg/kg/min, propofol, fentanil, piperacilina-tazobactam, omeprazol EV, insulina regular SC.

2. Exames relevantes (D1)

3. Triagem e diagnóstico nutricional

Ferramenta aplicada: NUTRIC Score (sem IL-6) = 7 pontos → alto risco nutricional (mortalidade ↑ e benefício demonstrado com terapia nutricional adequada).

Critérios GLIM:

• Fenotípicos: perda de peso ≥ 5% em 6 meses (presente), IMC normal/alto (ausente), redução de massa muscular (não avaliada)
• Etiológicos: inflamação aguda grave (presente — PCR 280), ingestão reduzida (presente — jejum perioperatório)

Diagnóstico nutricional: Desnutrição moderada relacionada à doença com inflamação (DRDI) — códigos CID-10 E44.0 + contexto inflamatório agudo.

4. Raciocínio clínico

As diretrizes ESPEN 2023 e BRASPEN 2023 para doente grave recomendam:

• Início precoce da TNE (dentro de 24–48h da admissão) em paciente com TGI funcionante, desde que hemodinamicamente estável
• Critério de estabilidade: noradrenalina em dose fixa ou em redução, lactato em queda, sem sinais de hipoperfusão mesentérica
• Início trófico (10–20 mL/h) nas primeiras 48h — permite adaptar intestino sem sobrecarregar
• Progressão baseada em tolerância, com meta de 70–100% do GET apenas a partir do D4–D7 (fase aguda = hipocaloria permissiva)

5. Conduta — D1

• Via: sonda nasogástrica (SNG) em posição gástrica, com protocolo de VRG (volume residual gástrico)
• Fórmula: polimérica padrão, 1,0 kcal/mL, com proteína 5 g/100 mL
• Meta calórica D1–D3 (fase aguda): 15–20 kcal/kg/dia ≈ 1.230–1.640 kcal
• Meta proteica: 1,3–1,5 g/kg/dia ≈ 107–123 g/dia (ESPEN 2023 recomenda até 1,3 g/kg mesmo em IRA sem TRS)
• Volume inicial: 10 mL/h em bomba contínua, progressão a cada 8–12h se tolerar
• Monitoramento: VRG a cada 6h, distensão, vômitos, P/K/Mg diários
• Reposição de tiamina: 300 mg EV/dia D1–D3 (profilaxia realimentação)

6. Evolução

D1 — início

TNE iniciada a 10 mL/h. VRG 120 mL em 6h → aspirado claro, sem distensão, progredido a 20 mL/h.

D2 — intolerância

VRG 280 mL em 6h, bilioso. Distensão abdominal leve. Paciente ainda em noradrenalina 0,4 mcg/kg/min (aumento da dose por instabilidade hemodinâmica). TNE pausada. Glicemia 310 → bomba de insulina.

D3 — TNP suplementar

TNP 3-em-1 central iniciada, fornecendo 70% da meta calórica (glicose 2,5 mg/kg/min, AA 1,3 g/kg/dia, lipídios 0,8 g/kg/dia). TNE mantida em nível trófico (10 mL/h) para preservar integridade da mucosa.

D5 — melhora clínica

Noradrenalina reduzida para 0,08 mcg/kg/min. Lactato 1,8. VRG < 150 mL. TNE progredida para 40 mL/h. Albumina 2,6, PCR 180 (queda).

D8 — desmame da TNP

TNE a 70 mL/h (cobrindo 100% da meta calórica e proteica). TNP reduzida e suspensa no D9. Paciente em ar ambiente, aguardando transferência pra enfermaria.

7. Desfecho

Alta da UTI no D12. Transferido para enfermaria em uso de TNE via SNG com progressão para dieta oral assistida no D15. Alta hospitalar no D22, peso 78 kg (perda de 4 kg durante internação — 60% músculo estimado). Orientação de suplementação oral hiperproteica domiciliar e retorno ambulatorial em 15 dias.

8. Pontos de aprendizado

1. Paciente em choque séptico estabilizado pode receber TNE precoce — vasopressor em dose fixa não é contraindicação absoluta. Critério é perfusão tecidual, não a presença de droga vasoativa isoladamente.
2. Hipocaloria permissiva na fase aguda (D1–D3) não é subalimentação — é aceitação fisiológica de que o organismo está produzindo energia endógena e sobrealimentar agrava lesão mitocondrial.
3. NUTRIC ≥ 5 identifica paciente que mais se beneficia da TNP suplementar precoce quando a TNE falha. Baixo risco nutricional pode esperar 7 dias sem prejuízo.
4. Síndrome de realimentação é subdiagnosticada em UTI. Fósforo < 2,5 + perda de peso = profilaxia obrigatória com tiamina e eletrólitos.
5. TNE trófica (10 mL/h) durante TNP não é "inútil" — mantém trofismo intestinal, reduz translocação bacteriana e acelera desmame.