Desnutrição proteico-energética em paciente em hemodiálise
Caso didático fictício
Dados criados para fins educacionais.
1. Apresentação do caso
Paciente: Masculino, 72 anos, com DRC estágio 5 em hemodiálise há 3 anos (3×/semana, 4h/sessão, fístula arteriovenosa). Internado para investigação de perda ponderal progressiva e astenia.
Comorbidades: nefropatia diabética (DM2 há 20 anos), HAS, doença arterial periférica, hiperparatireoidismo secundário.
Medicações relevantes: insulina NPH, enalapril, furosemida, sevelâmer, calcitriol, cinacalcete, sulfato ferroso.
Dados na admissão
Peso seco: 58 kg · Peso pós-diálise usual: 62 kg · Altura: 1,70 m · IMC: 20,1 kg/m²
Perda de peso: 8 kg (12%) em 6 meses · CB: 22 cm · CP: 28 cm · Força de preensão: 18 kgf
Perda de peso: 8 kg (12%) em 6 meses · CB: 22 cm · CP: 28 cm · Força de preensão: 18 kgf
2. Exames
| Exame | Valor | Ref / Alvo DRC | Interpretação |
|---|---|---|---|
| Albumina | 3,1 g/dL | ≥ 4,0 (alvo HD) | Baixa — PEW |
| Pré-albumina | 22 mg/dL | ≥ 30 | Reduzida |
| Creatinina (pré-HD) | 9,2 mg/dL | > 10 indica boa massa muscular | Baixa relativa — sugere sarcopenia |
| Ureia (pré-HD) | 130 mg/dL | 100–200 | OK |
| Potássio (pré-HD) | 5,2 mmol/L | < 5,5 | Limite |
| Fósforo | 5,8 mg/dL | 3,5–5,5 | Limite alto |
| PTHi | 620 pg/mL | 150–300 | Hiperpara 2º |
| PCR | 15 mg/L | < 5 | Inflamação crônica |
| Hb | 9,8 g/dL | 10–11,5 | Anemia |
3. Diagnóstico — PEW (Protein-Energy Wasting)
Critérios de ISRNM (International Society of Renal Nutrition and Metabolism) — diagnóstico requer ≥ 1 em cada categoria:
| Categoria | Critério do paciente | Presente? |
|---|---|---|
| Bioquímica | Albumina < 3,8 g/dL | ✓ (3,1) |
| Massa corporal | IMC < 23 OU perda > 5% em 3 meses | ✓ (perda 12%) |
| Massa muscular | Redução de CMB > 10% | ✓ (CB 22 cm baixa) |
| Ingestão | Ingestão protéica < 0,8 g/kg/dia por ≥ 2 meses | ✓ (relato < 0,6) |
Diagnóstico nutricional: PEW grave (todos os 4 critérios positivos).
4. Raciocínio clínico — por que o paciente em HD desnutre?
- Perdas dialíticas — cada sessão remove 6–12 g de aminoácidos e 10–30 g de glicose
- Inflamação crônica (PCR ↑) — acelera catabolismo muscular
- Acidose metabólica residual — estimula proteólise
- Anorexia urêmica — sintoma clássico
- Restrições dietéticas excessivas (K, P, Na) acabam por limitar calorias e proteínas
- Resistência insulínica e hiperparatireoidismo
Erro comum na prática
Muitos pacientes em HD comem pouca proteína com medo do K ou da ureia. A BRASPEN Renal 2021 e a KDOQI 2020 são claras: a proteína deve ser alta (≥ 1,2 g/kg/dia em HD), não restrita. Restrição está indicada no pré-diálise (DRC 3–4 sem TRS).
5. Metas nutricionais (BRASPEN Renal 2021 / KDOQI 2020)
| Nutriente | Recomendação em HD | Cálculo para este paciente (58 kg) |
|---|---|---|
| Energia | 30–35 kcal/kg/dia (< 60a: 35 kcal/kg; ≥ 60a: 30–35) | 1.740–2.030 kcal/dia |
| Proteína | 1,0–1,2 g/kg/dia (mínimo); até 1,4 se PEW | 70–80 g/dia |
| Sódio | < 2,3 g/dia (6 g sal) | — |
| Potássio | Individualizado conforme K sérico | < 3 g/dia (K limite) |
| Fósforo | 800–1.000 mg/dia + quelantes | Manter com sevelâmer |
| Líquidos | 500 mL + diurese residual | 500 mL/dia |
6. Conduta — plano nutricional
- Via oral com 6 refeições pequenas, fracionadas
- Suplemento oral renal-específico hiperproteico (fórmula específica para DRC: baixo K, P, Na) — 237 mL 2×/dia fora da diálise = +440 kcal, +22 g proteína/dia
- SNO intra-diálise (intradialytic oral nutritional supplement — IDOS) nas 3 sessões semanais: acrescenta proteína anabólica no momento de maior catabolismo. Evidência robusta para reduzir mortalidade
- L-carnitina EV pós-HD (se deficiência confirmada e fraqueza muscular): 20 mg/kg após cada sessão
- Queratoanálogos (cetoácidos) não indicados em HD (uso em pré-diálise com restrição proteica)
Correções adjuvantes
- Correção da acidose: bicarbonato sérico pré-diálise alvo 22–24 (ajustar banho de diálise)
- Anemia: eritropoietina com alvo Hb 10–11,5
- Orientação alimentar individualizada — desmistificar restrições
7. Evolução
D1–D30
Aderência ao suplemento 90%. Albumina sobe de 3,1 → 3,4 g/dL. Peso seco estável (58 kg). K pré-HD 4,8 (melhor). Relato de aumento da disposição e força para atividades diárias.
D60
Albumina 3,7, pré-albumina 28. CB 23 cm (+1). Força de preensão 21 kgf (+3). PCR reduziu para 8. PEW ainda presente mas em reversão.
D90
Albumina 3,9, CP 30 cm. Paciente refere retomar tarefas domésticas leves. Mantém IDOS + SNO domiciliar. Sem intercorrências dialíticas.
8. Pontos de aprendizado
- Paciente em HD precisa de MAIS proteína, não menos. 1,0–1,2 g/kg é o mínimo; PEW exige até 1,4.
- Restrições de K, P e Na não devem vir às custas de proteína. O paciente que "come pouco de tudo" por medo do exame piora e entra em PEW.
- Suplemento intradialítico (IDOS) tem evidência crescente: ~30 min após início da sessão, 400 kcal + 25 g proteína. Reduz mortalidade em trials observacionais.
- Albumina em DRC reflete mais inflamação que ingestão. Use junto com CB, CP, força de preensão e ingestão dietética.
- Individualize K e P baseado em exames seriados, não em tabelas fixas de restrição.
Aviso clínico
Condução requer nutricionista renal, equipe de nefrologia e ajuste contínuo conforme exames pré/pós-diálise.
Referências
- BRASPEN 2021. Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente com Doença Renal. DOI: 10.37111/braspenj.diretrizRENAL
- Ikizler TA, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update. Am J Kidney Dis. 2020;76(3 Suppl 1):S1-S107. DOI: 10.1053/j.ajkd.2020.05.006
- Fouque D, et al. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease (ISRNM). Kidney Int. 2008;73(4):391-8.
- Lacson E Jr, et al. Effect of intradialytic oral nutritional supplementation on nutritional status and mortality. Am J Kidney Dis. 2012;60(4):591-600.