Síndrome de realimentação em pós-operatório de CA gástrico

1. Apresentação do caso

Paciente: Feminina, 58 anos, com diagnóstico de adenocarcinoma gástrico estádio III. Quadro de disfagia progressiva e saciedade precoce há 4 meses, com perda ponderal acentuada. Internada para gastrectomia subtotal + linfadenectomia D2.

Comorbidades: nenhuma relevante.

Status pré-operatório: Ingestão oral < 500 kcal/dia nas últimas 3 semanas, apenas líquidos ralos.

2. Triagem e diagnóstico nutricional

NRS-2002: 6 pontos (IMC < 18,5 + perda > 15% + cirurgia de grande porte + ingestão < 25% nas últimas semanas) → alto risco.

Critérios GLIM:

• Fenotípicos: perda > 10% em 6 meses ✓ · IMC < 18,5 ✓ · redução massa muscular ✓
• Etiológicos: ingestão < 50% por > 2 semanas ✓ + inflamação (câncer ativo) ✓

Diagnóstico: Desnutrição grave relacionada à doença oncológica (DRDO).

3. Risco de síndrome de realimentação — critérios NICE

A paciente apresenta critérios maiores múltiplos:

Classificação: risco alto de síndrome de realimentação (≥ 2 critérios maiores OU ≥ 1 maior + hipofosfatemia).

4. Conduta — protocolo de reintrodução cautelosa

Baseado em NICE 2006, BRASPEN 2023 e ASPEN 2020 consensus on refeeding:

Pré-realimentação (24h antes)

• Tiamina 200–300 mg EV/dia por 5–7 dias (ANTES de qualquer carga de glicose)
• Corrigir P, K, Mg baseline
• Complexo B injetável diário

D1 pós-op — início da TNE

• Via: SNE nasojejunal posicionada no intraoperatório (impossibilidade de via gástrica após gastrectomia subtotal)
• Fórmula: polimérica padrão isocalórica 1,0 kcal/mL
• Meta inicial D1: 5–10 kcal/kg/dia = 210–420 kcal ← deliberadamente baixo
• Proteína: 1,2 g/kg = 50 g/dia (não restringir — benefício > risco)
• Volume: iniciar 15 mL/h, progredir 10 mL/h a cada 24–48h se estável
• Hidratação: restringir Na e volume (sobrecarga é comum)

Progressão calórica (diretriz ASPEN)

5. Evolução — complicação prevista

D2 — hipofosfatemia

P sérico cai para 1,4 mg/dL (grave). K 3,2 mmol/L. Paciente assintomática, mas com ECG mostrando QT prolongado.

Conduta:

• Redução da oferta calórica em 50% (de 10 para 5 kcal/kg/dia) por 24h
• Fosfato de potássio 30 mmol EV em 6h (0,5 mmol/kg em hipofosfatemia grave)
• Monitorização contínua e dosagem de P/K/Mg a cada 6h
• Tiamina EV mantida

D4 — recuperação

P 2,7 mg/dL, K 4,1 mmol/L, Mg 2,0 mg/dL. Progressão calórica retomada com cautela (para 15 kcal/kg/dia).

D7 — meta atingida

30 kcal/kg/dia (1.260 kcal), proteína 1,5 g/kg. Início de dieta oral fracionada + suplemento oral hiperproteico.

D14 — desmame da TNE

Ingestão oral 60% da meta. TNE reduzida gradualmente e suspensa quando oral atingiu 75%.

6. Desfecho

Alta hospitalar no D21. Peso de alta: 43,8 kg (ganho de 1,8 kg, predominantemente compartimento hídrico e reposição de glicogênio). Encaminhada para nutricionista oncológica ambulatorial com plano de 40 kcal/kg/dia + suplementação hiperproteica. Em 3 meses, peso 49 kg, QoL significativamente melhor. Iniciou quimioterapia adjuvante com FLOT.

7. Pontos de aprendizado

1. Jejum prolongado > 5 dias = rastrear risco de realimentação. Paciente com câncer + disfagia é alvo clássico.
2. Tiamina ANTES da glicose — sempre. Deficiência súbita pode causar encefalopatia de Wernicke durante a realimentação.
3. Começar com 5–10 kcal/kg/dia em alto risco não é subalimentação — é proteção. A "subida" para meta plena deve levar 5–7 dias.
4. Não restrinja proteína. O problema metabólico é do carboidrato. Proteína pode e deve ser plena desde o início (1,2–1,5 g/kg).
5. Monitorização laboratorial P/K/Mg nas primeiras 72h é inegociável. Hipofosfatemia < 1,0 mg/dL pode matar.
6. Corrigir antes, não depois. Se P, K ou Mg vierem baixos no exame pré-realimentação, repor ANTES de iniciar a nutrição.