Sarcopenia em idosa pós-AVC com disfagia orofaríngea

1. Apresentação do caso

Paciente: Feminina, 80 anos, admitida há 7 dias em UTI neurológica após AVC isquêmico de território de ACM esquerda (trombectomia mecânica em 4h30min do início dos sintomas). Evolui com hemiplegia direita, afasia de expressão e disfagia orofaríngea grau 3 (Dysphagia Outcome and Severity Scale — DOSS).

Comorbidades: HAS, DM2, fibrilação atrial crônica, osteoartrite.

Funcionalidade prévia: vivia sozinha, independente para AVD. Caminhava sem apoio.

2. Avaliação de sarcopenia — EWGSOP2 (2019)

Diagnóstico: sarcopenia confirmada (força baixa + massa baixa). Considerando hospitalização e comorbidades → sarcopenia aguda grave (< 6 meses).

3. Avaliação da disfagia

Avaliação clínica fonoaudiológica + teste de deglutição modificado (water swallow test) + videofluoroscopia:

• Aspiração silenciosa com líquidos ralos
• Deglutição eficaz apenas com consistência pudim (IDDSI 4) em pequenos volumes
• Tempo de trânsito oral prolongado
• Fadiga após 5–6 deglutições

Conclusão: disfagia orofaríngea grave com risco alto de pneumonia aspirativa por via oral plena. Indicada TNE enquanto reabilitação.

4. Raciocínio clínico — sarcopenia + disfagia + AVC

A tríade cria um ciclo vicioso:

• AVC → neuroinflamação + imobilização → acelera perda muscular
• Disfagia → ingestão insuficiente → agrava sarcopenia
• Sarcopenia → fraqueza dos músculos orofaríngeos → piora disfagia (sarcopenia-related dysphagia)

A ESPEN 2022 geriatria e consenso brasileiro de sarcopenia recomendam:

1. Nutrição adequada (≥ 1,2 g/kg/dia de proteína, até 1,5)
2. Suplementação com HMB + leucina (beta-hidroxi-beta-metilbutirato)
3. Vitamina D suplementar
4. Exercício de resistência precoce (fisioterapia)

5. Conduta

Via de acesso

SNE nasojejunal (disfagia grave + perspectiva de reabilitação em 4–8 semanas). Se evolução desfavorável em 4–6 semanas, avaliar gastrostomia endoscópica (PEG).

Metas nutricionais

• Energia: 30 kcal/kg = 1.560 kcal/dia (idoso com estresse moderado)
• Proteína: 1,5 g/kg = 78 g/dia (alvo sarcopenia + estresse AVC)
• Leucina: 3 g por refeição principal (estimula síntese proteica muscular)
• HMB: 3 g/dia (evidência moderada para preservação muscular)
• Vitamina D: 2.000 UI/dia (suplementação se 25(OH)D < 30 ng/mL)
• Hidratação: 30 mL/kg = 1.560 mL (balanço hídrico atento)

Fórmula prescrita

Polimérica padrão 1,2 kcal/mL com HMB + leucina + vitamina D (disponível comercialmente, específica para sarcopenia). Volume total 1.300 mL/dia ÷ 4 bolos de 325 mL + lavagens.

Reabilitação integrada

• Fonoaudiologia: terapia de deglutição diária (manobras de Mendelsohn, Masako; estimulação térmica)
• Fisioterapia motora: mobilização precoce + exercícios resistidos no hemicorpo não afetado
• Terapia ocupacional: reeducação para AVD adaptadas

6. Evolução

D1–D14

TNE tolerada bem. Albumina sobe de 3,0 → 3,4. Peso estável em 52 kg. Início fisioterapia motora diária. Reavaliação fono no D10: progressão para consistência mel (IDDSI 3) em pequenos volumes supervisionados.

D30 — transição gradual

Deglutição segura com consistência mel + alimentos pastosos. Iniciada alimentação oral assistida 2×/dia (almoço e jantar) + TNE complementar noturna. Força de preensão 13 kgf (+3). CP 28 cm (+1).

D45 — TNE suplementar

Ingestão oral cobre 70% da meta. TNE reduzida a noturna (600 mL, cobrindo 30% restante + hidratação extra).

D60 — desmame da TNE

Deglutição com consistência normal (néctar IDDSI 2) segura. TNE suspensa. Alta hospitalar para reabilitação ambulatorial com dieta pastosa enriquecida + suplemento oral hiperproteico com HMB.

7. Desfecho

Aos 3 meses: peso 54,5 kg (+2,5), força de preensão 16 kgf (dentro da faixa para idosa). SARC-F caiu para 5 pontos. Funcionalidade recuperada parcialmente — consegue se alimentar sozinha com adaptações, deambula com bengala. Vive em casa da filha com cuidador 8h/dia.

8. Pontos de aprendizado

1. AVC + idoso = investigar sarcopenia ativamente. SARC-F é rápido e validado; > 4 exige avaliação formal.
2. Proteína 1,2–1,5 g/kg/dia em idoso hospitalizado é o padrão atual. Antiga recomendação de 0,8 está desatualizada e é subdose.
3. Disfagia orofaríngea grave após AVC afeta 30–50% dos pacientes na fase aguda. Avaliação precoce por fono reduz pneumonia aspirativa em ~60%.
4. TNE enquanto reabilita é a ponte, não a destinação final. 40–70% dos pacientes com disfagia pós-AVC recuperam deglutição segura em 2–6 meses com terapia.
5. Estimativa de altura pela Chumlea (altura do joelho) é essencial em idosos acamados, com deformidades ou amputações. Não subestime IMC por falta de dados.
6. Abordagem multiprofissional (nutrição + fono + fisio + TO) multiplica resultado. Nutrição isolada, sem reabilitação, não reverte sarcopenia.