Calcular a dieta enteral é um dos cálculos mais executados pelo nutricionista hospitalar — e um dos que mais geram dúvida no início da prática. A boa notícia: ele segue uma sequência lógica de 6 passos — meta calórica, meta proteica, escolha da fórmula, volume e velocidade de infusão, água livre e progressão.
Este guia mostra cada passo com as fórmulas e os valores de referência atuais (BRASPEN 2023, ESPEN 2023), com um exemplo completo. Ao longo do texto há links para as calculadoras interativas que fazem cada conta automaticamente.
1. Visão geral: os 6 passos
| Passo | Define | Referência |
|---|---|---|
| 1. Energia | kcal totais/dia | 15–30 kcal/kg/dia (por fase) |
| 2. Proteína | g de proteína/dia | 1,2–2,0 g/kg/dia (até 2,5) |
| 3. Fórmula | densidade (kcal/mL) | 1,0 · 1,2 · 1,5 · 2,0 |
| 4. Volume e velocidade | mL/dia e mL/h | kcal ÷ densidade ÷ horas |
| 5. Água livre | hidratação complementar | 30–35 mL/kg/dia total |
| 6. Progressão | cronograma até a meta | 48–72h a 5–7 dias |
2. Passo 1 — Necessidades energéticas (kcal/kg)
O padrão-ouro é a calorimetria indireta. Como raramente está disponível, na prática usamos a regra de bolso (kcal/kg/dia) ou a equação de Harris-Benedict com fatores de injúria e atividade. As metas variam por fase da doença (BRASPEN 2023; ESPEN 2023):
- Fase aguda (dias 1–3): 15–20 kcal/kg/dia — hipocaloria permissiva. Ofertar 100% nas primeiras 48–72h aumenta complicações.
- Transição (dias 4–7): 20–25 kcal/kg/dia.
- Estável/anabólica (≥ 7 dias): 25–30 kcal/kg/dia.
Use a Calculadora de Necessidades Energéticas para estimar pela Harris-Benedict ou regra de bolso.
3. Passo 2 — Necessidades proteicas (g/kg)
A proteína é calculada separadamente da energia e costuma ser o fator limitante. Referências:
| Contexto | Proteína (g/kg/dia) |
|---|---|
| Clínico estável | 1,0–1,3 |
| Paciente crítico | 1,2–2,0 |
| Politrauma, queimado, grande cirurgia | 2,0–2,5 |
| DRC em hemodiálise | 1,2 |
| Obeso crítico (peso ideal) | 2,0–2,5 |
Quando a fórmula padrão não atinge a meta, usar módulo de proteína em pó ou fórmula hiperproteica.
4. Passo 3 — Escolha da fórmula (densidade calórica)
A densidade calórica indica quantas kcal há em cada mL — é a peça que conecta a meta calórica ao volume:
| Densidade | Classificação | Quando usar | Água livre |
|---|---|---|---|
| 1,0 kcal/mL | Padrão | Maioria; quando precisa de mais hidratação | ~80% |
| 1,2 kcal/mL | Padrão energética | Leve restrição de volume | ~78% |
| 1,5 kcal/mL | Hipercalórica | Restrição de volume (ICC, DRC) | ~76% |
| 2,0 kcal/mL | Hipercalórica concentrada | Restrição de volume importante | ~70% |
5. Passo 4 — Volume diário e velocidade de infusão
Em infusão contínua, considera-se 20–24h/dia (descontando 1–2h de pausas para irrigação e cuidados).
6. Passo 5 — Água livre e flushes
A fórmula já contém água (~80% numa 1,0 kcal/mL; ~70% numa 2,0). Por isso o volume da dieta não cobre toda a hidratação. Calcule:
- Necessidade hídrica total: 30–35 mL/kg/dia (ajustar para idoso/cardiopata/nefropata).
- Subtraia a água contida na fórmula e o volume de medicamentos/soros.
- O restante é ofertado como água livre nos flushes (20–30 mL a cada 4–6h e antes/depois de medicamentos).
Use a Calculadora de Oferta Hídrica para o cálculo completo.
7. Passo 6 — Progressão gradual
Definir a meta não significa ofertá-la de uma vez. Paciente estável atinge a meta em 48–72h; paciente com risco de síndrome de realimentação progride em 5–7 dias, iniciando com 50% da meta. A Calculadora de Evolução Gradativa da TNE monta o cronograma automaticamente; o protocolo completo está em Evolução Gradativa da TNE.
8. Exemplo prático completo
Paciente: homem, 60 anos, 70 kg, IMC 24, enfermaria, fase estável, sem risco de realimentação. Fórmula: 1,2 kcal/mL, hiperproteica.
| Passo | Cálculo | Resultado |
|---|---|---|
| Energia (25 kcal/kg) | 25 × 70 | 1.750 kcal/dia |
| Proteína (1,5 g/kg) | 1,5 × 70 | 105 g/dia |
| Volume diário | 1.750 ÷ 1,2 | ≈ 1.460 mL/dia |
| Velocidade (22h) | 1.460 ÷ 22 | ≈ 66 mL/h (meta) |
| Início | 20 mL/h, +20 a cada 8h | meta em ~24h |
| Água total (30 mL/kg) | 30 × 70 | 2.100 mL/dia |
| Água na fórmula (~78%) | 0,78 × 1.460 | ≈ 1.140 mL |
| Água livre a ofertar | 2.100 − 1.140 | ≈ 960 mL/dia em flushes |
Conferir se a fórmula atinge as 105 g de proteína no volume calculado; se não, complementar com módulo proteico.
9. Erros comuns
- Ofertar a meta plena no dia 1 — ignora a hipocaloria permissiva e o risco de realimentação.
- Esquecer a água livre — leva à desidratação, sobretudo com fórmulas concentradas.
- Calcular proteína "embutida" na energia — proteína se calcula à parte.
- Usar peso real no obeso — superestima energia e proteína.
- Não reavaliar — as metas mudam conforme a fase; reavaliar a cada 24–72h.