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Terapia Nutricional - Modulo Enteral

Terapia Nutricional Enteral

Indicações, contraindicações, vias de acesso, tipos de formulas, metodos de administração e monitoramento do paciente em TNE. Baseado em BRASPEN 2023, ESPEN 2023 e ANVISA RDC 63/2000.

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Indicações e Contraindicações

Fundamentalv

Segundo a BRASPEN, a nutrição enteral e indicada na presença de trato gastrointestinal funcionante e impossibilidade de alimentação pela via oral, sendo obrigatória a estabilidade hemodinâmica. (BRASPEN 2023; ANVISA RDC 63/2000)

Indicações da TNE

  • TGI funcionante com impossibilidade de via oral
  • Ingestao oral menor que 60% das necessidades por 3+ dias
  • Desnutrição instalada ou risco nutricional elevado
  • Disfagia ou risco de broncoaspiração
  • Paciente inconsciente ou sedado
  • Pós-operatório com impossibilidade de dieta oral precoce
  • Doenca neurologica com comprometimento da deglutição
  • Queimaduras extensas

Contraindicações da TNE

  • Instabilidade hemodinâmica com choque não controlado
  • Obstrução intestinal mecânica
  • Isquemia intestinal
  • Fístula de alto débito sem sonda distal
  • Perforação gastrointestinal não tratada
  • Peritonite difusa grave
  • Hemorragia digestiva ativa grave
  • Íleo paralítico grave
Instabilidade hemodinâmica - suspender ou adiar a TNE ⌄
Em pacientes em choque não controlado com vasopressores em doses elevadas, a TNE deve ser adiada. O risco de isquemia intestinal supera os beneficios. Retomar com estabilidade hemodinâmica. (BRASPEN 2023; ESPEN 2023)
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Início Precoce da TNE

Evidência Av

O início precoce e uma das recomendações com maior nível de evidência. Iniciar entre 24 e 48 horas da admissão em pacientes com TGI funcionante e hemodinamicamente estáveis traz beneficios nutricionais e não nutricionais.

Meta de adequação nutricional
Atingir 80% das metas calórico-proteicas em 48 a 72 horas
Iniciar com 20-30 mL/h, progredir 10-20 mL/h a cada 6-8h conforme tolerância. Meta: 100% em 48-72h. (BRASPEN 2023)
BeneficioMecanismo
Redução do hipermetabolismoAtenuação da resposta inflamatoria sistemica
Manutenção da barreira intestinalEstimulo ao enterocito, redução da translocação bacteriana
ImunomodulaçãoEstimulo ao tecido linfoide associado ao intestino (GALT)
Redução de infecções hospitalaresManutenção da microbiota e função de barreira
Menor tempo de internaçãoMelhor estado nutricional e recuperação funcional
TNE precoce nas primeiras 24h - meta de excelência ⌄
O início nas primeiras 24h de UTI está associado a menor mortalidade em 28 dias e menor tempo de ventilação mecânica. (Tian F et al., Crit Care Med 2018; BRASPEN 2023)
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Vias de Acesso Enteral

Práticav

A escolha deve considerar a previsão de duração da terapia, condições clínicas e risco de broncoaspiração. A via mais simples e segura deve ser sempre priorizada. (BRASPEN 2023)

Uso de Curto Prazo - até 3 a 4 semanas

Sonda Nasogastrica (SNG)

Nariz para o estomago

Via de primeira escolha. Facil posicionamento manual a beira leito. Boa tolerância a formulas hiperosmolares.

Vantagens: facil inserção, progressão rápida, boa tolerabilidade
Desvantagens: maior risco de aspiração em gastroparesia
Confirmação: ausculta + radiografia de tórax (padrao-ouro)
Sonda Nasoenteral (SNE)

Nariz para duodeno ou jejuno

Indicada para pacientes com alto risco de aspiração, gastroparesia ou intolerância gástrica.

Vantagens: menor risco de refluxo e aspiração
Desvantagens: posicionamento mais complexo, pode exigir endoscopia
Indicação: APACHE II elevado, RGE grave, VM com risco aumentado

Uso de Longo Prazo - maior que 3 a 4 semanas

Gastrostomia (GTT)

Abertura cirúrgica para o estomago

Indicada para terapia prolongada com estomago funcionante. Via endoscopica percutanea (PEG) ou cirúrgica.

Vantagens: conforto, permite nutrição domiciliar, elimina sonda nasal
Desvantagens: procedimento invasivo, risco de infecção no estoma
Jejunostomia (JTT)

Abertura cirúrgica para o jejuno

Indicada quando o estomago não pode ser utilizado. Frequentemente realizada no intraoperatório de cirurgias abdominais.

Vantagens: menor risco de refluxo, nutrição pos-pilorica
Atenção: nunca administrar em bolus - apenas infusão continua por bomba
Confirmação do posicionamento - obrigatória ⌄
O posicionamento DEVE ser confirmado antes de iniciar a dieta. Radiografia de tórax e o padrao-ouro. Ausculta isolada não é suficiente. (BRASPEN Enfermagem 2021)
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Tipos de Formulas Enterais

Prescriçãov

A seleção deve considerar estado nutricional, condição clínica e função gastrointestinal. Formulas artesanais não são recomendadas em ambiente hospitalar por risco microbiologico. (ANVISA RDC 63/2000)

Tipo de FormulaComposiçãoDensidadeIndicação
Polimerica StandardEx: Nutrison, Fresubin OriginalProteinas intactas, carboidratos polimericos, lipidios mistos1,0 kcal/mLTGI funcionante, sem restrição específica
Polimerica HipercaloricaEx: Nutrison EnergyProteinas intactas, maior densidade energética1,5-2,0 kcal/mLRestrição de volume, alta demanda energética
HiperproteicaEx: Nutrison Protein PlusMaior teor proteico - acima de 20% do VET1,0-1,5 kcal/mLPaciente critico, cirúrgico, queimados, UTI
Oligomerica / SemielementarEx: PeptamenPeptideos de cadeia curta, TCM, baixa osmolaridade1,0 kcal/mLDisfunção absortiva, síndrome do intestino curto
Especifica para DiabetesEx: Glucerna, DiasonBaixo IG, alto teor de fibras, lipidios monoinsaturados1,0 kcal/mLDiabetes mellitus, hiperglicemia de estresse
Especifica RenalEx: Nepro, Rena-CalBaixo teor de eletrólitos, proteína controlada ou elevada1,8-2,0 kcal/mLDRC sem dialise ou em hemodialise
Com FibrasFormula padrao com mistura de fibras soluveis e insoluveis1,0 kcal/mLPrevenção e tratamento de constipação e diarreia
Glutamina enteral - não recomendada de rotina no paciente critico ⌄
A BRASPEN 2023 não recomenda suplementação rotineira de glutamina enteral em pacientes graves. Contraindicada em insuficiência hepática e renal grave e em doses acima de 0,5 g/kg/dia.
Formulas imunomoduladoras - uso seletivo ⌄
Considerar em cirurgia oncológica abdominal de grande porte ou cabeca e pescoco. Associadas a menor taxa de infecção. Não recomendadas de rotina para todos os pacientes graves. (BRASPEN 2023)
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Metodos de Administração

Técnicav

Em UTI, a infusão continua por bomba e o metodo mais seguro e recomendado. O metodo deve ser escolhido conforme a via de acesso, tolerância gástrica e condição clínica.

MetodoDescriçãoIndicaçãoContraindicação
Continua por bombaInfusão constante por 16-24h/dia com bomba de infusão enteralUTI, via jejunal, intolerância gástrica, risco de aspiraçãoNenhuma específica
Intermitente gravitacional200-400 mL em 20-30 min por gravidade, 4-6x/diaPacientes estáveis, via gástrica funcionanteAlto risco de aspiração, gastroparesia, via jejunal
Bolus - seringa200-400 mL em 5-10 min, 4-6x/diaAmbulatorial, domiciliar, boa tolerância gástricaPaciente critico, risco de aspiração, via pos-pilorica
CiclicaInfusão continua em período restrito (8-16h, geralmente noturna)Transição para via oral, nutrição domiciliarAlta dependência nutricional enteral exclusiva
Jejunostomia - nunca administrar em bolus ⌄
O intestino delgado não tem capacidade de reservatório. Sempre usar bomba de infusão continua. Velocidade inicial: 10-20 mL/h, progredir 10 mL/h a cada 6-12h. (BRASPEN 2023)
Cabeceira elevada - prevenção de aspiração ⌄
Manter cabeceira entre 30-45 graus durante a infusão e por 30-60 minutos após. Reduz significativamente o risco de pneumonia aspirativa. (BRASPEN Enfermagem 2021)
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Monitoramento do Paciente em TNE

Rotinav

O monitoramento sistematico e essencial para adequação nutricional e identificação precoce de complicações. A monitorização protocolada pela equipe interdisciplinar está associada a melhor tolerabilidade e alcance de metas. (BRASPEN Journal 2023)

Monitoramento Diario

  • Volume infundido vs. prescrito
  • Sinais de intolerância gastrointestinal
  • Volume de residuo gástrico (VRG)
  • Presença e caracteristica das evacuações
  • Distensão abdominal
  • Nauseas e vomitos
  • Glicemia capilar no paciente critico
  • Balanco hídrico
  • Posicionamento e permeabilidade da sonda
  • Cabeceira a 30-45 graus

Monitoramento Semanal

  • Peso corporal quando possível
  • Reavaliação do NRS-2002 ou NUTRIC Score
  • Reavaliar metas calórico-proteicas
  • Albumina e pre-albumina
  • Hemograma, função renal e hepática
  • Eletrolitos: sódio, potássio, fósforo, magnésio
  • Adequação calórica e proteica acumulada
  • Revisão do tipo e volume da formula

Longo Prazo (mais de 4 semanas)

  • Avaliação antropometrica completa
  • Avaliação subjetiva global (ASG)
  • Revisão da via de acesso
  • Avaliação de micronutrientes específicos
  • Revisão do plano terapêutico nutricional

Conforme Necessidade

  • Mudanca na condição clínica
  • Obstrução ou deslocamento de sonda
  • Início de antibióticos (risco de diarreia)
  • Procedimentos cirurgicos ou invasivos
  • Sinais de síndrome de realimentação
Indicadores de Qualidade em TNE - metas BRASPEN/ILSI
Adequação do volume infundido: maior que 80% do prescrito
Frequência de diarreia: menor que 10% dos dias de TNE
Frequência de VRG elevado: menor que 7% dos dias
Frequência de distensão abdominal: menor que 15% dos dias
Fonte: ILSI Brasil, 3a ed., 2018. Castro MG et al. BRASPEN Journal, 2023.
VRG - quando preocupar? ⌄
VRG acima de 500 mL em 6h e sinal de alerta para gastroparesia. Não descartar rotineiramente. Considerar proicineticos (metoclopramida, eritromicina). (BRASPEN Posicionamento DFGI, 2022)
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Complicações e Conduta

Manejov
Não suspender a TNE imediatamente diante de qualquer complicação ⌄
Na maioria das complicações (diarreia, VRG elevado moderado, distensão leve), a conduta e reduzir velocidade, usar procinetico ou trocar formula — não suspender. Suspender apenas em instabilidade hemodinâmica grave, isquemia intestinal suspeita ou VRG acima de 500 mL sem resolução. (BRASPEN 2023; RDC ANVISA 503/2021)
Irrigação da sonda — regra de ouro para prevenção de complicações ⌄
Irrigar a sonda com 20-30 mL de água potável antes e após cada medicamento e a cada 4-6h durante infusão continua. Nunca usar fio-guia para desobstruir — risco de perfuração intestinal. (RDC ANVISA 503/2021; BRASPEN Enfermagem 2021)

Estudos no Brasil mostram prevalência de diarreia em 20,7%, constipação em 65,3%, distensão abdominal em 47,1% e VRG elevado em 13,5% dos pacientes criticos em TNE. (Castro MG et al., BRASPEN Journal 2023)

DiarreiaFrequente - 20,7%
Tres ou mais evacuações líquidas em 24h, com volume maior que 250 mL/dia.
Conduta: investigar causa (antibióticos, laxantes, IBP, C. difficile). Reduzir velocidade. Considerar formula com fibras soluveis ou semielementar. Repor hidratação e eletrólitos.
Constipação IntestinalMuito frequente - 65,3%
Ausência de evacuação por mais de 3 dias consecutivos.
Conduta: aumentar oferta hídrica. Trocar para formula com fibras. Mobilização precoce. Considerar laxativos conforme prescrição médica.
Distensão AbdominalFrequente - 47,1%
Abdome visivelmente distendido e/ou aumento de 2 cm ou mais na circunferência abdominal.
Conduta: reduzir ou suspender temporariamente a TNE. Avaliar íleo paralítico, hipertensão intra-abdominal ou obstrução. Verificar medicamentos que reduzem motilidade. Considerar proicineticos.
Volume Residual Gastrico ElevadoModerado - 13,5%
VRG acima de 500 mL em 6 horas - sinal de gastroparesia.
Conduta: retornar o VRG ao estomago se sem sinais de intolerância. Iniciar proicinetico. Considerar sonda pos-pilorica. Monitorar glicemia.
BroncoaspiraçãoRisco moderado
Passagem de conteudo gástrico para a via aerea, podendo causar pneumonia aspirativa.
Conduta preventiva: cabeceira a 30-45 graus, confirmar posicionamento da sonda, monitorar VRG, usar via pos-pilorica em alto risco. Suspender TNE se houver suspeita de aspiração.
Obstrução da SondaMenos frequente
Oclusão do lume por residuos de formula, medicamentos ou dobramento.
Conduta: lavar com 20-30 mL de água morna. Nunca usar fio-guia. Lavar antes e após cada medicamento e a cada 4h em infusão continua.
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Transição para Via Oral

Altav

A transição deve ser gradual e monitorada. O objetivo e o paciente atingir pelo menos 60 a 70% das necessidades pela via oral antes de suspender a TNE.

CriterioNecessario para iniciar transição
Nível de consciênciaAcordado, responsivo e cooperativo
DeglutiçãoAvaliação fonoaudiologica sem risco de aspiração
Função gastrointestinalTGI funcionante, sem nauseas ou vomitos importantes
Estabilidade clínicaSem vasopressores, sem instabilidade hemodinâmica
Via de acessoSonda in situ durante a transição - remover somente após confirmação da adequação oral
Estrategia de transição
Via oral em 50-60% das metas: reduzir TNE em 50%
Via oral em 70-80% das metas: suspender TNE
Monitorar ingestao alimentar por registro de 24h. Complementar com suplemento oral se necessário.
Não suspender a sonda prematuramente ⌄
A sonda deve permanecer até que o paciente mantenha ingestao oral adequada por 48-72h de forma consistente. A reinserção e desconfortável e atrasa a recuperação.

Referências Bibliográficas

  • Castro MG et al. Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente Grave. BRASPEN Journal, v.38, n.2, Supl 2, 2023.
  • Barreto P et al. Posicionamento BRASPEN - Disfunção Gastrointestinal na UTI. BRASPEN Journal, v.37, n.3, p.228-243, 2022. DOI: 10.37111/braspenj.2022.BRASPEN_posicionamentofibras
  • Singer P et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition, 2023. DOI: 10.1016/j.clnu.2023.01.011
  • Brasil. ANVISA. Resolução da Diretoria Colegiada RDC no 63, de 6 de julho de 2000. Regulamento técnico para a Terapia de Nutrição Enteral.
  • BRASPEN. Diretriz BRASPEN de Enfermagem em Terapia Nutricional Oral, Enteral e Parenteral. BRASPEN Journal, v.36, n.3, 2021.
  • Castro MG et al. Indicadores de qualidade em UTI: avaliação de distúrbios gastrointestinais durante sete dias de TNE. BRASPEN Journal, v.38, n.1, 2023. DOI: 10.37111/braspenj.2023.38.1.08
  • Tian F et al. Early Enteral Nutrition Provided Within 24 Hours of ICU Admission. Crit Care Med. 2018;46(7):1049-1056. DOI: 10.1097/CCM.0000000000003152
  • ILSI Brasil. Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional: 10 anos de IQTN no Brasil. 3a ed. São Paulo: ILSI Brasil, 2018.
  • Ministerio da Saude. Manual de Terapia Nutricional na Atenção Especializada Hospitalar. Brasilia: MS, 2016.
Aviso clínico: Este conteudo tem fins exclusivamente educativos. As condutas descritas devem ser adaptadas ao contexto clínico individual por profissional habilitado. Evelin Beatriz Ribeiro Greco - Nutrição Clínica Hospitalar.
Aviso importante Este conteúdo tem finalidade exclusivamente educativa e acadêmica. Nenhuma informação deste site substitui avaliação nutricional individualizada, prescrição dietética ou conduta clínica realizada por nutricionista habilitado e registrado no CRN. Adaptações ao contexto clínico de cada paciente são de responsabilidade do profissional assistente.