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Terapia Nutricional - Paciente Critico em VM

Suporte Nutricional no Paciente Ventilado

Manejo nutricional em ventilação mecânica invasiva: fases metabólicas, quociente respiratório, metas calórico-proteicas, posição prona, SDRA e desmame ventilatório. Baseado em BRASPEN 2023, ESPEN 2023 e Diretrizes Brasileiras de VM 2013.

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Por que a Nutrição e Diferente no Paciente Ventilado

Conceitov

O paciente em ventilação mecânica (VM) encontra-se em um estado de estresse metabólico intenso, com hipercatabolismo, perda acelerada de massa muscular e demanda nutricional elevada. A nutrição adequada e parte fundamental do suporte intensivo — nem a subalimentação nem a superalimentação são toleradas neste contexto.

Consequências da Subalimentação

  • Fraqueza dos músculos respiratórios (diafragma)
  • Dificuldade de desmame ventilatório
  • Aumento da taxa de infecção pulmonar e sistemica
  • Maior tempo de VM e de UTI
  • Piora da imunidade e cicatrização
  • Risco de falência respiratória por desnutrição

Consequências da Superalimentação

  • Aumento da produção de CO2 (hipercapnia)
  • Dificuldade de desmame por carga ventilatória elevada
  • Hiperglicemia por excesso de glicose
  • Esteatose hepática e colestase
  • Hipertrigliceridemia
  • Sobrecarga volumetrica e edema pulmonar
Evidência clínica - adequação calórica e desmame ⌄
Pacientes que receberam entre 33% e 65% do prescrito tiveram maiores chances de desmame ventilatório antes da alta da UTI, comparados aos que receberam baixa ingestao. A adequação nutricional, mesmo parcial, está associada a melhores desfechos respiratórios. (Rev. Cient. Esc. Estadual Saude Publica Goias, 2023; Highlights BRASPEN 2023)
Superalimentação e CO2 - relação direta ⌄
A superalimentação, especialmente por excesso de carboidratos, resulta em aumento da produção de CO2 (VCO2), elevando a demanda ventilatória e dificultando ou impossibilitando o desmame da VM. Em pacientes com reserva ventilatória reduzida, este efeito pode ser determinante para o insucesso da extubação. (Sanarmed - Avaliação Nutricional do Paciente Grave, 2024; Diretrizes Brasileiras de VM, 2013)
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Fases Metabolicas e Metas por Fase

Fasesv

A doença critica evolui em fases metabólicas distintas. A oferta nutricional deve ser adaptada a cada fase — o que é adequado na fase aguda pode ser insuficiente na recuperação, e vice-versa. A BRASPEN 2023 recomenda progressão gradual da oferta respeitando essas fases.

Fase Aguda Inicial
15–20 kcal/kg/dia
Dias 1 a 4
  • Hipocaloria permissiva intencional
  • Proteína: 1,2 g/kg/dia
  • Resposta inflamatoria intensa
  • Resistência a insulina elevada
  • Autophagia como mecanismo protetor
  • Iniciar TNE precoce em 24-48h
Fase Pos-Aguda
25–30 kcal/kg/dia
Dias 4 a 7
  • Progredir oferta energética
  • Proteína: 1,3-2,0 g/kg/dia
  • Estabilidade hemodinâmica atingida
  • Anabolismo comeca a predominar
  • Meta: 80% das necessidades
  • Calorimetria indireta ideal
Fase de Recuperação
30–35 kcal/kg/dia
Após o 7o dia
  • Meta calórica plena ou aumentada
  • Proteína: até 2,5 g/kg/dia
  • Foco em recuperação de massa magra
  • Avaliação para desmame VM
  • Reabilitação fisica + nutrição
  • Iniciar transição para via oral
Recomendações BRASPEN 2023 para o paciente em VM
Fase aguda: 15-20 kcal/kg/dia e 1,2 g proteína/kg/dia até o 4o dia
Fase pos-aguda: progredir para 25-30 kcal/kg e 1,3-2,0 g proteína/kg até o 7o dia
Calorimetria indireta: metodo preferencial para estimar GER em VM
Fonte: BRASPEN 2023; Ganepeducação - Terapia Nutricional no Paciente Grave, 2023
Não iniciar com a meta calórica total — progressão obrigatória ⌄
Iniciar com 50% da meta calórica nas primeiras 24-48h e progredir gradualmente. A oferta excessiva nos primeiros dias não considera a produção endogena de energia e está associada a piora de desfechos em criticos. (BRASPEN 2023; ESPEN 2023)
Instabilidade hemodinâmica — adiar a TNE ⌄
Em choque não controlado (PAM menor que 50 mmHg) ou com doses crescentes de vasopressores, adiar a TNE. Risco de isquemia intestinal supera os beneficios. Retomar após estabilização hemodinâmica. (BRASPEN 2023; ESPEN 2023)
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Quociente Respiratório (QR) e sua Relação com a Nutrição

QRv

O Quociente Respiratório (QR) e a relação entre o volume de CO2 produzido e o volume de O2 consumido (VCO2/VO2). E um indicador do substrato energético predominantemente oxidado e tem importância direta no manejo ventilatório — quanto maior o QR, maior a produção de CO2 e maior a demanda sobre o sistema respiratório. (Silva et al., in: Waitzberg DL, 2018; Nutritotal PRO, 2023)

0,70
Lipideos puros
Menor produção de CO2. Ideal em pacientes com dificuldade de desmame por hipercapnia.
0,80
Proteinas
QR intermediario. Oxidação de aminoacidos com produção moderada de CO2.
0,84
Metabolismo misto
Carboidrato + lipidio + proteína. Valor esperado em dieta equilibrada.
1,00
Glicose pura
Maior produção de CO2. QR acima de 1,0 indica lipogenese (excesso calórico).
QR acima de 1,0 - sinal de superalimentação ⌄
QR maior que 1,0 indica que o organismo esta convertendo excesso de glicose em gordura (lipogenese), com produção de CO2 ainda maior que o consumo de O2. Este cenario aumenta significativamente a carga sobre o sistema ventilatório e pode impedir o desmame da VM. Reduzir aporte calórico total, especialmente de carboidratos. (IMeN - Perguntas mais frequentes em avaliação nutricional; UFRJ Calorimetria, 2023)
Aplicação prática do QR na UTI ⌄
O QR só pode ser medido pela calorimetria indireta. Em sua ausência, a regra prática e: evitar oferta de glicose acima de 5 mg/kg/min (TIG), não ultrapassar a meta calórica estimada e aumentar a proporção de lipideos na dieta de pacientes com hipercapnia ou dificuldade de desmame. Formulas enterais com alto teor de lipideos e baixo teor de carboidratos (ex: Pulmocare) podem ser consideradas em casos selecionados de DPOC e hipercapnia. (Diretrizes Brasileiras de VM, 2013)
Situação ClínicaQR EsperadoConduta Nutricional
Jejum prolongado / subnutrição0,70 - 0,75Iniciar nutrição com progressão gradual
Dieta equilibrada / sem estresse0,80 - 0,87Manter oferta atual
Excesso de carboidratos0,90 - 1,00Reduzir glicose; aumentar proporção de lipideos
Superalimentação / lipogeneseMaior que 1,00Reduzir oferta calórica total urgentemente
Hipercapnia por excesso de CHOMaior que 1,00Aumentar lipideos; considerar formula pulmonar
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Oferta Proteica e Musculo Respiratório

Proteínav

A musculatura respiratória - especialmente o diafragma - e altamente vulnerável ao catabolismo do paciente critico. A perda de massa muscular respiratória e um dos principais determinantes do insucesso no desmame da VM. A oferta proteica adequada e a intervenção nutricional mais impactante neste contexto.

Metas proteicas no paciente em VM - BRASPEN 2023
Fase aguda (dias 1-4): 1,2 g proteína/kg/dia
Fase pos-aguda (dias 4-7): 1,3-2,0 g proteína/kg/dia
Recuperação e reabilitação: até 2,5 g proteína/kg/dia
Terapia de substituição renal continua: até 2,5 g proteína/kg/dia
Fonte: BRASPEN 2023; Nutritotal PRO - Terapia nutricional no paciente critico, 2023; Nutritotal PRO - Parecer BRASPEN COVID, 2020

Efeitos da Oferta Proteica Adequada

  • Preservação da massa e forca do diafragma
  • Manutenção da função imunologica
  • Cicatrização e recuperação tecidual
  • Redução do tempo em VM
  • Menor perda de massa magra
  • Melhor tolerância ao desmame

Monitoramento da Oferta Proteica

  • Balanco nitrogenado: meta balanco positivo
  • Ureia urinária de 24h (quando disponível)
  • Pre-albumina: marcador de resposta a TN
  • Avaliação funcional: forca de preensão palmar
  • Ultrassom muscular: espessura do diafragma
  • Registrar adequação proteica diariamente
Após a saida da UTI - déficit proteico continua ⌄
Estudo apresentado no Congresso BRASPEN 2023 mostrou que apenas 50% dos pacientes atingem 90% das metas proteicas após a UTI quando em alimentação oral exclusiva, e levam em média 6 dias para reconquistar a meta proteica. A manutenção da sonda enteral após a UTI foi indicada como estrategia para garantir aporte adequado na transição. (Highlights BRASPEN 2023)
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Via de Acesso e Posicionamento em VM

Acessov

A via de acesso enteral e o posicionamento do paciente são aspectos criticos na nutrição do paciente ventilado. A VM aumenta o risco de broncoaspiração e pneumonia aspirativa, tornando os cuidados de posicionamento ainda mais importantes.

SituaçãoVia PreferencialJustificativa
VM sem gastroparesiaSNG ou SOG (gástrica)Via padrao. Mais facil posicionamento e progressão.
VM com gastroparesiaSNE pos-pilorica (jejunal)Menor risco de refluxo e aspiração. Indicar proicineticos antes.
APACHE II elevadoConsiderar SNE pos-piloricaAlto risco de intolerância gástrica em pacientes mais graves.
VM em posição pronaSNE pos-pilorica preferencialMenor risco de broncoaspiração na mudança de decubito.
VM prolongada (mais de 21 dias)Avaliar gastrostomiaMaior conforto e menor risco de sinusite por sonda nasal prolongada.
Cabeceira elevada a 30-45 graus - obrigatória em VM ⌄
A elevação da cabeceira entre 30 e 45 graus durante a infusão da dieta enteral e uma das medidas mais eficazes para prevenção de pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV). Deve ser mantida continuamente, exceto durante procedimentos específicos. (BRASPEN Enfermagem 2021; Diretrizes Brasileiras de VM 2013)
Sonda orogastrica (SOG) vs nasogastrica (SNG) em VM ⌄
Pacientes intubados com tubo orotraqueal frequentemente recebem sonda orogastrica (SOG) em vez de nasogastrica, pois o tubo nasal pode causar sinusite nosocomial. A SOG tem as mesmas indicações e contraindicações da SNG, com cuidados similares de confirmação de posicionamento.
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Paciente em Posição Prona - Cuidados Nutricionais

Pronav

A posição prona e indicada em pacientes com SDRA grave (PaO2/FiO2 menor que 150 mmHg) e melhora a oxigenação ao redistribuir o fluxo sanguíneo pulmonar. Do ponto de vista nutricional, exige cuidados específicos para prevenção de aspiração e manutenção do aporte enteral. (RMMG, 2017; Nutritotal PRO - Parecer BRASPEN, 2020)

Cuidados com a TNE na Prona

  • Pausar a dieta enteral antes da movimentação (avaliar protocolo institucional)
  • Retomar após estabilização da posição prona
  • Preferir via pos-pilorica (SNE jejunal) para menor risco de aspiração
  • Manter cabeceira elevada mesmo em prona (posição reversa de Trendelenburg)
  • Monitorar VRG com mais frequência
  • Usar bomba de infusão continua - nunca bolus ou gravitacional

Nutrição Parenteral em Prona

  • A NPT NAO deve ser pausada durante a movimentação para prona
  • Verificar permeabilidade e fixação do cateter antes da movimentação
  • Proteger o cateter durante a rotação para evitar tração
  • Monitorar sitio de inserção após cada movimentação
Hipofosfatemia e desmame ventilatório em prona ⌄
A deficiência de fósforo pode contribuir para fraqueza diafragmatica e retardo no desmame ventilatório de pacientes criticos, inclusive naqueles em posição prona. Monitorar fósforo sérico diariamente e repor agressivamente quando necessário. A hipofosfatemia também pode sinalizar síndrome de realimentação. (Nutritotal PRO - Parecer BRASPEN COVID, 2020)
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SDRA - Cuidados Nutricionais Especificos

SDRAv

A Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) e uma das condições mais graves do paciente ventilado, caracterizada por hipoxemia refrataria, redução da complacência pulmonar e infiltrado bilateral. Pacientes com SDRA apresentam gasto energético elevado e necessidades nutricionais específicas. (Estrategia Med; Rev. Contemporanea, 2025)

Objetivos da TN na SDRA

  • Prevenir e tratar desnutrição
  • Preservar músculo respiratório
  • Modular resposta inflamatoria
  • Evitar sobrecarga ventilatória por QR elevado
  • Minimizar sobrecarga hídrica

Metas na SDRA

  • Energia: 20-25 kcal/kg/dia (hipocaloria permissiva na fase aguda)
  • Proteína: 1,3-2,0 g/kg/dia
  • Limitar TIG abaixo de 5 mg/kg/min
  • Formulas com menor teor de CHO se hipercapnia
  • Balanco hídrico zero ou negativo

O que Evitar na SDRA

  • Superalimentação calórica
  • Excesso de carboidratos (QR elevado)
  • Sobrecarga de volume hídrico
  • Suplementação rotineira de antioxidantes em doses altas
  • Suspender TNE sem indicação precisa
Formulas imunomoduladoras na SDRA - controversia ⌄
O uso de formulas enriquecidas com ácidos graxos omega-3 (óleo de peixe), GLA (ácido gamalinolenico) e antioxidantes foi estudado na SDRA com resultados controversos. Estudos iniciais mostravam beneficio, mas ensaios maiores não confirmaram redução de mortalidade. A BRASPEN 2023 não recomenda o uso rotineiro destas formulas em todos os pacientes com SDRA. Discutir com a equipe médica caso a caso.
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Nutrição e Desmame Ventilatório

Desmamev

O desmame ventilatório e o processo de transição da ventilação mecânica para a respiração espontanea. A nutrição tem papel direto no sucesso do desmame — tanto a subnutrição (fraqueza muscular) quanto a superalimentação (aumento do CO2) podem causar falha. (Brazilian Journal of Development, 2023)

Fator NutricionalImpacto no DesmameConduta
Déficit proteicoFraqueza diafragmatica, fadiga muscular, falha no TREGarantir 1,3-2,0 g proteína/kg/dia na fase pos-aguda
Superalimentação carboidratosQR elevado, hipercapnia, aumento da demanda ventilatóriaLimitar TIG abaixo de 5 mg/kg/min; aumentar proporção de lipideos
HipofosfatemiaFraqueza muscular severa, falha no desmameMonitorar fósforo diariamente; repor agressivamente
HipomagnessemiaFraqueza muscular, arritmiasMonitorar e repor magnésio conforme laboratório
Déficit calórico acumuladoDesnutrição, sarcopenia, prolongamento da VMCalcular e registrar adequação calórica diariamente
Sobrecarga hídricaEdema pulmonar, redução da complacênciaBalanco hídrico zero ou negativo; formulas hipercaloricas
Indices preditores de desmame - contexto nutricional
Pressão Inspiratoria Maxima (PImáx): reflete forca dos músculos respiratórios — diretamente influenciada pela nutrição proteica
IRRS (Indice de Respiração Rapida e Superficial) = f/Vt: elevado na fraqueza muscular por desnutrição
Avaliação nutricional antes do TRE (Teste de Respiração Espontanea) e recomendada
Fonte: Brazilian Journal of Development - Desmame da VM, 2023; Diretrizes Brasileiras de VM, 2013
Estrategia nutricional para otimizar o desmame ⌄
Na fase pre-desmame, priorizar: (1) oferta proteica plena de 1,5-2,0 g/kg/dia, (2) adequação calórica sem superalimentação, (3) correcção de eletrólitos especialmente fósforo e magnésio, (4) balanco hídrico neutro ou negativo, (5) reabilitação fisica precoce aliada a nutrição para recuperação do diafragma e musculatura acessoria.

Referências Bibliográficas

  • BRASPEN. Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente Critico Adulto. BRASPEN Journal, v.38, n.2, Supl 2, 2023.
  • Singer P et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition, 2023. DOI: 10.1016/j.clnu.2023.01.011
  • Prodiet Nutrition. Highlights BRASPEN 2023 - Congresso Brasileiro de Nutrição Enteral e Parenteral. Disponível em: prodietnutrition.com.br, 2024.
  • Nutritotal PRO. Terapia nutricional no paciente critico - Diretriz BRASPEN. Disponível em: nutritotal.com.br/pro, 2023.
  • Nutritotal PRO. Parecer BRASPEN sobre cuidados nutricionais em pacientes hospitalizados com COVID-19. Disponível em: nutritotal.com.br/pro, 2020.
  • Sanarmed. Avaliação Nutricional do Paciente Grave e Equação de Harris-Benedict. Disponível em: sanarmed.com, 2024.
  • Silva SRJ et al. Gasto Energetico. In: Waitzberg DL. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. São Paulo: Atheneu, 2018. p.315-326.
  • UFRJ - Laboratório de Avaliação Nutricional. Calorimetria Indireta. Rio de Janeiro: INJC/UFRJ, 2023.
  • IMeN. Perguntas mais frequentes em avaliação nutricional. Disponível em: nutricaoclinica.com.br.
  • Souza TR, Rodrigues DLM, Queiroz NP. Indicadores de qualidade em terapia nutricional enteral em UTI. Rev. Cient. Esc. Estadual Saude Publica Goias. 2023;9(9b5):1-14.
  • Silva JRP et al. Desmame da ventilação mecânica - revisão de literatura. Brazilian Journal of Development. 2023;9(5):17200-17215.
  • Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecanica 2013. Jornal Brasileiro de Pneumologia, Supl. 2013.
  • Righi NC et al. Efeito da posição prona na mecânica respiratória e nas trocas gasosas em pacientes com SDRA grave. Rev Med Minas Gerais. 2017.
Aviso clínico: Este conteudo tem fins exclusivamente educativos. As condutas descritas devem ser aplicadas por equipe multiprofissional habilitada (médico, nutricionista e fisioterapeuta) com avaliação individualizada de cada paciente. Evelin Beatriz Ribeiro Greco - Nutrição Clínica Hospitalar.
Aviso importante Este conteúdo tem finalidade exclusivamente educativa e acadêmica. Nenhuma informação deste site substitui avaliação nutricional individualizada, prescrição dietética ou conduta clínica realizada por nutricionista habilitado e registrado no CRN. Adaptações ao contexto clínico de cada paciente são de responsabilidade do profissional assistente.