A síndrome de realimentação (em inglês, refeeding syndrome) é uma das complicações nutricionais mais subdiagnosticadas e potencialmente fatais em pacientes hospitalizados. Acomete até um terço dos pacientes desnutridos que recebem suporte nutricional sem precaução adequada, e a hipofosfatemia grave que a caracteriza pode evoluir para arritmias, insuficiência respiratória e óbito em poucas horas.
Este artigo apresenta o protocolo de prevenção e manejo baseado nas diretrizes NICE (National Institute for Health and Care Excellence) 2017, BRASPEN 2023 e ASPEN 2020, com aplicação prática para profissionais de nutrição clínica hospitalar.
1. O que é a síndrome de realimentação
A síndrome de realimentação é definida como o conjunto de alterações metabólicas, eletrolíticas e clínicas que ocorrem quando se reintroduz aporte calórico em pacientes desnutridos ou submetidos a jejum prolongado. As manifestações tipicamente surgem nas primeiras 72 horas após o início da reintrodução nutricional, seja por via oral, enteral ou parenteral.
O marcador laboratorial central da síndrome é a hipofosfatemia (fósforo sérico abaixo de 2,5 mg/dL ou de 0,8 mmol/L), embora hipocalemia, hipomagnesemia e deficiência aguda de tiamina também façam parte do quadro.
2. Fisiopatologia: por que acontece
Durante o jejum prolongado ou desnutrição crônica, o organismo entra em estado de catabolismo: utiliza estoques de gordura e proteína muscular como substrato energético. Nesse processo, o metabolismo intracelular se reduz, e os eletrólitos intracelulares (fósforo, potássio, magnésio) migram para o compartimento extracelular para manter níveis séricos aparentemente normais — ainda que as reservas corporais estejam profundamente depletadas.
Quando se reintroduz oferta calórica — especialmente carboidratos —, ocorre uma cascata previsível:
- Glicose no sangue → estímulo à secreção de insulina
- Insulina ativa o transporte celular de glicose, fósforo, potássio e magnésio para dentro das células
- Os níveis séricos desses eletrólitos despencam abruptamente
- A fosforilação intensa da glicose consome grandes quantidades de ATP e tiamina (cofator essencial)
- Pacientes com reservas reduzidas desenvolvem hipofosfatemia, hipocalemia, hipomagnesemia e deficiência aguda de tiamina simultaneamente
O resultado é uma síndrome multisistêmica: alterações cardíacas (arritmias, insuficiência cardíaca), neurológicas (encefalopatia de Wernicke, parestesias), respiratórias (insuficiência respiratória), musculares (fraqueza, rabdomiólise) e hematológicas (hemólise, leucopenia).
3. Critérios de risco NICE 2017
Os critérios mais utilizados para identificação de pacientes em risco são os do National Institute for Health and Care Excellence (NICE), publicados em 2006 e atualizados em 2017. A classificação separa pacientes em alto risco e muito alto risco, com condutas distintas.
Alto risco — um critério maior OU dois critérios menores
| Critérios maiores | Critérios menores |
|---|---|
| IMC < 16 kg/m² | IMC < 18,5 kg/m² |
| Perda de peso > 15% nos últimos 3–6 meses | Perda de peso > 10% nos últimos 3–6 meses |
| Pouco ou nenhum aporte calórico por > 10 dias | Pouco ou nenhum aporte calórico por > 5 dias |
| Níveis baixos de P, K ou Mg pré-realimentação | Histórico de abuso de álcool, uso crônico de quimioterápicos, antiácidos ou diuréticos |
Critérios NICE 2017 para identificação de risco de síndrome de realimentação.
Muito alto risco — pelo menos um dos seguintes
- IMC < 14 kg/m²
- Perda de peso > 20% nos últimos 3–6 meses
- Sem aporte calórico (ou mínimo) por > 15 dias
4. Manifestações clínicas e laboratoriais
Achados laboratoriais
A monitorização eletrolítica é o pilar do diagnóstico precoce. As alterações típicas:
| Eletrólito | Valor crítico | Tempo médio do início | Marcador-chave? |
|---|---|---|---|
| Fósforo | < 2,5 mg/dL (queda > 30%) | 24–72h | ✅ Sim — primeiro a cair |
| Potássio | < 3,5 mEq/L | 24–72h | Sim |
| Magnésio | < 1,7 mg/dL | 24–72h | Sim |
| Tiamina | Não rotineiro | Pode ser pré-existente | Não — repor empiricamente |
| Glicemia | Hiperglicemia inicial | Imediato | Adjuvante |
Manifestações clínicas
- Cardíacas: arritmias (mais comum), insuficiência cardíaca congestiva, hipotensão
- Neurológicas: confusão mental, encefalopatia de Wernicke (oftalmoplegia, ataxia, confusão), parestesias, convulsões
- Respiratórias: dispneia, insuficiência respiratória, dificuldade de desmame ventilatório
- Musculares: fraqueza generalizada, rabdomiólise
- Hematológicas: hemólise, disfunção leucocitária, plaquetopenia
- Renais: sobrecarga hídrica, edema
5. Protocolo de prevenção passo a passo
O protocolo abaixo é uma síntese das recomendações NICE 2017 e BRASPEN 2023:
Passo 1 — Triagem na admissão
Identifique todos os pacientes com risco usando os critérios NICE descritos acima. A NRS-2002 e a MUST são ferramentas auxiliares que ajudam a identificar desnutrição.
Passo 2 — Antes de iniciar a oferta calórica (idealmente 4–12h antes)
- Tiamina IV 200–300 mg/dia por 5–10 dias (ou IM se IV indisponível)
- Multivitamínico EV ou oral diário
- Dosagem basal de P, K, Mg, Na, Ca, glicose
- Iniciar reposição preventiva de eletrólitos baixos antes da nutrição (não esperar normalizar para iniciar a dieta — repor concomitantemente)
Passo 3 — Iniciar oferta calórica reduzida
| Classificação de risco | Oferta inicial (kcal/kg/dia) | Velocidade de progressão | Meta plena em |
|---|---|---|---|
| Alto risco | 10 kcal/kg/dia | +5 kcal/kg/dia a cada 24–48h se eletrólitos estáveis | 4–7 dias |
| Muito alto risco | 5 kcal/kg/dia | +2,5 kcal/kg/dia a cada 24–48h se eletrólitos estáveis | 7–10 dias |
| Casos extremos (IMC < 12, jejum > 30d) |
2–5 kcal/kg/dia | Progressão sob monitoramento intensivo | 10–14 dias |
Passo 4 — Monitoramento intensivo
- Eletrólitos (P, K, Mg, Na, Ca): a cada 12 horas nos 3 primeiros dias, depois diariamente até normalização
- ECG: diário nos primeiros 3 dias (atenção a QT prolongado e arritmias)
- Balanço hídrico: rigoroso (atenção a edema e sobrecarga)
- Glicemia capilar: 6/6h inicialmente
- Sinais vitais: 4/4h nas primeiras 48h
Passo 5 — Reposição de eletrólitos durante a realimentação
| Eletrólito | Indicação de reposição | Dose inicial |
|---|---|---|
| Fósforo | P < 2,5 mg/dL ou queda > 30% | 0,3–0,6 mmol/kg IV em 4–6h |
| Potássio | K < 3,5 mEq/L | 0,2–0,4 mEq/kg IV (máx 10–20 mEq/h) |
| Magnésio | Mg < 1,7 mg/dL | 0,2–0,4 mEq/kg IV em 4–6h |
| Tiamina | Profilática em todos de alto risco | 200–300 mg IV/dia × 5–10 dias |
6. Manejo da síndrome estabelecida
Se a síndrome se manifestar (queda significativa de eletrólitos com ou sem manifestações clínicas):
- Reduzir ou suspender temporariamente a oferta calórica até estabilização eletrolítica
- Reposição agressiva de fósforo, potássio e magnésio (vide tabela acima)
- Tiamina IV 500 mg 8/8h nas primeiras 48h se houver suspeita de encefalopatia de Wernicke, depois 250 mg/dia até estabilização
- Monitoramento em UTI se houver instabilidade hemodinâmica, arritmias ou insuficiência respiratória
- Reintroduzir progressivamente a oferta calórica em 50% da dose anterior após estabilização (24–48h)
7. Tiamina IV: por que é obrigatória
A tiamina (vitamina B1) é cofator essencial do metabolismo de carboidratos. No paciente desnutrido, as reservas hepáticas de tiamina estão depletadas, e a reintrodução de carboidratos consome rapidamente o que resta. A encefalopatia de Wernicke — quadro caracterizado por confusão, oftalmoplegia e ataxia — pode se instalar em horas e é potencialmente irreversível se não tratada.
Por isso, a recomendação é universal e profilática: todo paciente classificado como alto ou muito alto risco deve receber tiamina IV antes de iniciar a oferta calórica, independentemente da dosagem laboratorial. A ASPEN 2020 e a BRASPEN 2023 reforçam essa conduta.
Dose padrão: 200–300 mg IV/dia por 5–10 dias. Em pacientes com suspeita de Wernicke instalada: 500 mg IV de 8/8h por 48h, seguidos de 250 mg/dia até estabilização.
8. Casos clínicos práticos
Caso 1 — Paciente com anorexia nervosa
Mulher, 24 anos, IMC 13,2 kg/m², perda de 25% do peso em 4 meses, jejum > 20 dias. Internada por bradicardia e síncope. Conduta: classificada como muito alto risco. Iniciada tiamina IV 300 mg/dia, multivitamínico, dosagem de eletrólitos a cada 12h. Dieta enteral iniciada com 5 kcal/kg/dia (cerca de 200 kcal/dia) com progressão de 2,5 kcal/kg/dia a cada 48h. Meta de 25 kcal/kg/dia atingida no dia 10. Hipofosfatemia leve no dia 2 (P 2,3 mg/dL), reposta com fosfato sódio IV 0,3 mmol/kg. Sem outras complicações.
Caso 2 — Paciente em UTI pós-jejum prolongado
Homem, 68 anos, internado em UTI por choque séptico, manteve jejum por 12 dias (íleo paralítico). IMC 22 kg/m² (peso anterior), perda de 8 kg na internação. Conduta: classificado como alto risco (jejum > 10 dias + perda > 10%). Iniciada tiamina IV 200 mg/dia, dieta enteral em sonda pós-pilórica com 10 kcal/kg/dia, progressão de 5 kcal/kg/dia a cada 24h. Eletrólitos monitorados 12/12h. No dia 3, hipocalemia (K 3,2 mEq/L) reposta com KCl IV. Meta plena de 25 kcal/kg/dia atingida no dia 6. Sem repercussão clínica.
9. Perguntas frequentes (FAQ)
10. Take-home messages
- A síndrome de realimentação é real, frequente e potencialmente fatal — acomete até 1/3 dos pacientes desnutridos sem profilaxia adequada.
- Hipofosfatemia é o marcador mais sensível e o primeiro a se manifestar (24–72h).
- Tiamina IV (200–300 mg/dia) é obrigatória profilaticamente em todo paciente de alto risco, mesmo com exames normais.
- Iniciar com 5–10 kcal/kg/dia e progredir lentamente em 4–10 dias até a meta plena.
- Monitorar P, K, Mg a cada 12 horas nos primeiros 3 dias, com reposição IV agressiva quando indicada.
- Não atrasar o início da nutrição por medo da síndrome — o tratamento correto é ajustar a velocidade, não evitar.
- Use os critérios NICE 2017 para classificar risco e escolher protocolo adequado.
Para calcular a oferta inicial e a progressão calórica, use a Calculadora de Necessidades Energéticas. Para protocolar a velocidade de evolução enteral, consulte a Calculadora de Evolução Gradativa da TNE.